REGISTRASI MEMBER TOKO BANGUNAN

(Belum pernah jadi agen AER sebelumnya)

Nama Pemilik Toko *
Nama Toko *
Alamat Lengkap Toko *
Provinsi *
Kota *
Kecamatan *
Kode Pos *
No. Telp *
No. HP *
Sudah pernah jadi agen merk apa saja ?
Tahu website dari ?

Email
Password
Konfirmasi Password

Attachment
( MAX SIZE : 1000px X 1000px & TIPE FILE ADALAH "JPG" )
A. KTP **
B. NPWP **
C. SPPKP **
D. Foto Toko (Tampak Depan) *
* Wajib Diisi
** Jika Anda PKP, wajib upload NPWP dan SPPKP. Jika non-PKP, upload KTP saja.